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Gravidanze gemellari

Le gravidanze gemellari costituiscono l’1% di tutte le gravidanze. Per due terzi sono dizigoti (gemelli non-identici) e per un terzo monozigoti (gemelli identici).

 

Negli ultimi 20 anni la percentuale di gravidanze gemellari è aumentata sensibilmente. Questo incremento è più marcato per le gravidanze dizigoti ed è legato all’utilizzo di tecniche di riproduzione assistita e al maggiore numero di concepimenti in età materna avanzata.

 

Nei gemelli dizigoti ogni feto ha la sua placenta e il suo sacco amniotico. Nei gemelli monozigoti, i feti possono condividere la stessa placenta (monocoriali), lo stesso sacco amniotico (monoamniotiche) o anche organi fetali (gemelli siamesi).

 

 

Come viene effettuata la diagnosi di corionicità attraverso l’ecografia del primo trimestre?

Il modo migliore per determinare la corialità è con l’esame ecografico a 11-13 settimane esaminando la giunzione tra le membrane che separano i due feti e la placenta.

Nelle gravidanze bicoriali è possibile apprezzare tessuto placentare che si infiltra all’inserzione delle membrane sulla placenta (segno del lambda). Con l’avanzare dell’epoca gestazionale si assiste ad una regressione del tessuto placentare ed il segno del lambda diviene più difficile da visualizzare. Il segno del lambda ha, infatti, una sensibilità del 100% nel primo trimestre e solo del 40% dopo 14 settimane.

 

Qual è il test di screening delle anomalie cromosomiche nelle gravidanze gemellari?

I gemelli identici originano dallo stesso gruppo di cellule che successivamente si dividono dando origine ai due feti. Di conseguenza un’anomalia cromosomica coinvolgerà entrambi i feti o nessuno dei due.  Il rischio dei difetti cromosomici è legato all’età materna ed è lo stesso di quello presente in una gravidanza singola o in una donna della stessa età.

 

Nelle gravidanze dizigoti il rischio di base per difetti cromosomici, legato all’età materna, è, per ciascun feto, uguale a quello presente in gravidanze singole. Di conseguenza, la probabilità che almeno uno dei due feti sia affetto è due volte superiore rispetto alle gravidanze singole.

 

Lo screening più sensibile per le anomalie cromosomiche nelle gravidanze gemellari è lo stesso di quello utilizzato per le gravidanze singole ed è costituito dalla combinazione di età materna, translucenza nucale, dosaggio della B-HCG libera e della PAPPA-A nel sangue materno. Nelle gravidanze gemellari di gemelli dizigoti si ottiene un rischio per T21 separato per ciascun feto, dal momento che le misurazioni dello spessore della NT  potrebbero essere differenti. In questi casi è possibile che uno dei feti sia sano e l’altro affetto da un’anomalia cromosomica.

 

Nelle gravidanze gemellari monozigotiche ci possono essere differenze nello spessore delle NT tra i due feti, ma il rischio per le anomalie cromosomiche è lo stesso per entrambi i feti dal momento che assumiamo che sono identici. Il rischio per la gravidanza è ottenuto calcolando la media dei due. Una discordanza nella misurazione della NT evoca piuttosto la Sindrome da trasfusione feto-fetale che è la più importante complicazione di questo tipo di gravidanze.

 

 

Quale la tecnica invasiva più consigliata nei gemelli?

Sia l’amniocentesi che la villocentesi, comportano un rischio di aborto legato alla procedura di circa il 2%. Purtroppo nelle gravidanze gemellari, in considerazione delle implicazioni cliniche legate al tipo di gemellarità e alla possibilità di feti discordanti per difetti, il tipo di procedura più adatto è spesso da valutare caso per caso.

 

Quale delle due gravidanze gemellari monocoriale o bicoriale è gravata da più complicanze?

La condivisione della stessa placenta (gemelli monocoriali) piuttosto che l’essere identici o non identici costituisce il principale determinante l’esito della gravidanza. La percentuale di aborto per i gemelli bicoriali è di circa il 2% e per i gemelli monocoriali di circa il 10%.

 

La prevalenza di altre complicanze quali la morte perinatale, il ritardo di crescita, il parto pretermine e i difetti strutturali raddoppia nelle gravidanze bicoriali e in alcuni casi si triplica nelle gravidanze monocoriali rispetto ad una gravidanza singola.

La maggiore incidenza di complicanze nelle gravidanze monocoriali è dovuta alla presenza di connessioni vascolari tra i due feti a livello della placenta.

Un’alterazione del flusso sanguigno attraverso le anastomosi vascolari placentari da un feto (donatore) all’altro (ricevente), è responsabile dell’insorgenza della Sindrome da trasfusione feto-fetale (TTTS). In circa il 10% delle gravidanze gemellari monocoriali si osserva sviluppo di TTTS severa entro le 16-24 settimane caratterizzata da polidramnios (eccesso di liquido amniotico) nel sacco amniotico del feto ricevente, ed anidramnios (assenza di liquido amniotico) nel sacco del gemello donatore.

Un trattamento efficace sia nei casi di TTTS severa che di ritardo selettivo della crescita fetale è rappresentato dalla chirurgia laser endoscopica, che permette di interrompere le comunicazioni tra i vasi sanguigni a livello placentare.

Un fattore predittivo per lo sviluppo di queste complicanze è costituito dalla differenza di NT tra i due feti a 11-13 settimane.

 

Qual è il protocollo di sorveglianza ecografica nelle gravidanze gemellari monocoriali?

Dopo lo screening del primo trimestre è consigliata un’ecografia di controllo alla 16 settimana  per cogliere eventuali segni premonitori di TTTS (discrepanza di crescita nei due feti e della quantità di liquido amniotico). In assenza di tali segni precoci di Trafusione feto-fetale, si raccomandano ecografie di follow-up a 20, 24, 28, 32 settimane poiché la TTTS può insorgere in qualunque momento della gravidanza essendo ovviamente le forme più precoci, quelle più severe.

 

Quali sono i metodi di prevenzione della prematurità nelle gravidanze gemellari?

La letteratura è abbastanza controversa quando si parla di gravidanze gemellari poiché quello che funziona con efficacia nelle gravidanze singole, sembra non avere lo stesso impatto sulle gravidanze gemellari. Gli strumenti utilizzati, sebbene la sensibilità clinica è da dimostrare, sono: il progesterone, il Pessario di Arabin, la profilassi infettiva e ancora il più antico cerchiaggio vaginale.

 

Quale l’età gestazionale media al parto?

Per le gravidanze gemellari bigemine, la 36^ settimana.

 

Dott.ssa Giovanna Bagnasco


Clinica Andros

 

 

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